協力醫療改革 優化香港醫療服務

香港的公營醫療服務一直以質優價廉稱譽國際。2018年2月特區政府公布《2018-19年度財政預算案》，決定增加公共醫療開支至712億港元，增長13.3%，當中醫院管理局經常性開支增加60億港元，總開支為615億港元。現屆特區政府在推動醫療改革方面展示出的決心與勇氣獲得社會各界響應號召，業界有志之士亦積極地探討如何配合特區政府的新政策，如何協力助醫療改革取得成果。然而，目前存在的一些醫療問題若得不到妥善處理，可能會成為窒礙本港醫療系統可持續發展的重點問題之一。

醫管局有6,000多名醫生及約2.4萬名護士，人數僅佔註冊名冊中的四成多，卻要照顧香港九成住院病人。圖為實習護士正在進行模擬訓練

目前公私營醫療存在的問題

公營醫療方面，目前全港九成的住院服務由公立醫院提供。由於其收費低、水準高，加上人口老齡化及感染慢性病人數的增加，使得公營醫療需求不斷上升，故公立醫院病房經常爆滿，非常擠迫，急症室輪候時間動輒數小時。

據政府統計處推算，本港65歲或以上人口在未來20年將大幅增加一倍，即每3至4人中便有一名長者。他們的入院風險比非長者人士高出4倍，而且普遍患有一種或以上的慢性病如高血壓、糖尿病等，需要長期看護，對專科服務和基層醫療的需求龐大。

同時，公立醫院還長期面對着醫護人手不足及流失率高的問題。根據特區政府2017年編訂的《香港健康數字一覽》，在香港註冊的醫生約1.4萬人；根據香港護士管理局的統計，在香港註冊或登記的護士逾5.4萬人。而《醫院管理局年報2016-17》顯示，醫院管理局﹙下稱醫管局﹚有6,000多名醫生及約2.4萬名護士，人數僅佔註冊名冊中的四成多，卻要照顧香港九成住院病人。所以前線醫護人員工作壓力過大，便形成高流失率的惡性循環。

另一方面，香港的私營醫療水準高，但收費昂貴。據《2018年國際私人醫療保險通脹報告》顯示，香港是全球私營醫療收費第二高的地區。過去9年，本港的醫療通脹平均超過11%，是消費者物價通脹的3倍以上，比全球平均醫療通脹9.18%更高出約2%。根據香港保險業聯會於2017年公布的調查結果，私家醫院收費按年增加6%至13%不等。這種無止境的高增長導致能夠負擔私營醫療服務的人數持續減少，其中值得關注的是，私營醫療中是否所有的醫療檢查或醫療程序都是必需的？

國際社會日益關注過度醫療帶來的問題，而香港醫療通脹居高不下是否與過度醫療有關﹖醫療保險會否助長過度醫療、甚至進一步推升保費﹖這些問題仍有待研究。只是現時私家醫生收費沒有統一標準，通常是按逐項檢查和逐項手術收費。而病人的情況及治療的難度與複雜程度各有不同，費用亦會因人、因病情而異，要做到收費完全透明比較困難，所以病人亦難以準確地估計需要負擔的費用。即使患者經濟能力較好，亦未必願意到私家醫院求診，就算已購買自願醫保，亦難保日後能獲全數賠償。最後患者轉投公營醫療，便加劇了現時公私營醫療嚴重失衡的局面。

由於公立醫院收費低、水準高，加上人口老齡化及感染慢性病人數的增加，使得公營醫療需求不斷上升，故病房經常爆滿，非常擠迫，急症室輪候時間動輒超過數小時。圖為瑪麗醫院急症室大堂

私人醫保的兩個根本性問題

隨着社會的巨輪不斷轉動向前，醫療保障漸漸與人權掛鉤。現今全球不少地區普遍認為醫療保障是市民的基本權利，特區政府要減少補貼醫療開支基本上是不可行的。目前特區政府每年投放大量資源為市民提供可負擔的醫療服務，構建全民保障的安全網。然而隨着醫療開支越來越龐大，尋求融資方案以支持公營系統的運作便變得刻不容緩。正當世界各地的政府都在不斷地尋找理想的融資解決方案時，特區政府便推出了自願醫保計劃作為融資方案之一，目的是將有經濟能力的市民分流到私營醫療，使公營醫療資源可以投放至真正有需要的人身上，令更多基層市民受惠。

不過，現時私人醫療保險存在兩個根本性問題。

首先，保費隨醫療通脹及年齡遞增每年攀升。即使在退休前投保，但在退休若干年後，隨著年紀增長及保費增加，以及沒有收入而導致退休金和積蓄的減少，最終將變得難以負擔醫保費用。

其次，保險公司因賠償風險增加而調高保費。醫療保險由投保者分攤風險，市民往往等到需要時或有較高健康風險時才購買，是故保險公司會因此調高保費，而醫院方面則會因應投保額向保險公司申索最高賠償。

雖然大部分醫生會嚴格遵守專業守則，但「天價」收費、「切件」收費或進行一些不必要的醫療檢查、化驗或轉介的情況並不罕見，不單造成醫療資源過度浪費，更會推高醫療通脹。所謂「羊毛出自羊身上」，保險公司未必有能力與每所私家醫院或每位醫生討價還價，所以只能把保費調高，當市民負擔不起的時候只能回流到公營醫療中。雖然特區政府正努力解決公營醫療的擠迫問題，但公立醫院超負荷的情況在可見的將來仍會繼續成為常態。

推動醫社合作普及專業醫療服務

為此，筆者希望提出一些方向供社會各界討論，期望有助提高香港醫療服務的可及性和可負擔性。

基於香港奉行資本主義，特區政府不能要求私家醫院或醫生降低收費，但可以運用自由市場的供求原則，透過增加服務提供者形成競爭來降低收費。在現時的醫療制度下，醫生是醫療服務的主要提供者，但其他醫護人員的角色和職能並未完全發揮。比如常見的病症如傷風感冒、皮膚過敏等，特區政府是否能夠加強教導市民去尋求藥劑師的協助，而非每次都去公立醫院輪候；又如慢性勞損等病症，病人能否不必經醫生轉介而直接尋求物理治療師的協助等，都需要特區政府重新審視並加強護士及專職醫療人員如藥劑師、物理治療師、職業治療師的角色和職能，並探討沿用已久由醫生轉介的做法，即病人可自行選擇看醫生、藥劑師、物理治療師、職業治療師、護士或其他專職醫療人員的方法是否可行。

所有專職醫療人員都受過高等專科教育，他們運用各自的專業知識為病人提供最適切的治療，並在需要時轉介病人去看醫生。換言之，有時候病人未必需要看醫生，只需找相關的專職醫療人員處理即可，收費甚至會更低，同時能讓醫生騰出更多時間照顧更有需要的病人。而隨着服務提供者增加，醫療收費亦會按市場供求及競爭自行調節，相信這有助於抑制醫療通脹，從而提升本港醫療的可及性和可負擔性。

此外，有見於長者及慢性病患者人數持續增長，特區政府已大幅增加資源投放於疾病預防、康復治療、社康護理及健康管理等基層醫療方面，並在部分服務的先導計劃中，讓護士及專職醫療人員發揮較主導的角色。現時特區政府積極推動醫社合作，與社福團體和志願機構攜手建立更多地區醫療網絡。筆者認為這是一個合適的發展方向，讓居民可以在區內獲得及時的專業醫療服務，期望政策能夠普及化，也讓產業化後的醫療專職人員可以參與。

最近有研究顯示，由於社區照顧不足，兩成長者在出院後一個月內再度入院。所以由不同專業的醫護人員在區內提供多元化、跨專業的醫療服務，不但有助提高服務可及性，發揮分流作用及減少病人再入院，更可降低醫療成本及收費，從而為病人提供可負擔的醫療服務。

特區政府是否能夠加強教導市民去尋求藥劑師的協助，而非每次都去公立醫院輪候。圖為正在公立醫院藥房配藥的藥劑師們

助力自願醫保推行的兩點建議

筆者認為，若能透過增加服務提供者形成競爭來提高醫療服務的可及性和可負擔性，並將這些服務納入受保範圍，相信有助吸引更多市民參與，有利於自願醫保計劃的推行。不過，推行計劃時需要各方面的配合，比如需要培育更多在專業能力、專業責任和專業操守方面均達到高水平的護士及專職醫療人員。如此便牽涉到人手及教育到位的問題，故筆者有兩點建議如下：

第一，以「私家服務」收入補貼公營醫療開支。醫管局一直努力不懈地改善醫療服務，盡心盡力服務市民，值得大家尊敬。尤其有很多醫務工作者在龐大的工作壓力下，依然想方設法優化服務模式以縮短市民的輪候時間，他們的專業能力和服務精神為香港的高水準醫療贏得不少掌聲。由於公營醫療以服務本港居民為主，資金來源主要靠特區政府撥款。所以當解決了人手短缺及做好人力資源規劃後，醫管局應跳出一貫的營運模式，靈活發掘新融資方法，例如可考慮增加非本地居民的使用率及收費等。另外公立醫院設有「私家服務」，但因各種原因，目前尚未普及。日後在人手及資源允許的情況下，可考慮擴展和吸納更多已購買醫療保險的本地居民使用此類服務，其中所得的額外收入可用作補貼公營醫療開支、改善醫療條件及增聘醫護人手之用。

第二，填補教育缺口培育醫療改革所需人才。要解決醫護人手短缺問題需要質與量並重，並在教育方面配合國際醫療發展的步伐。以護士為例，為了提高醫療服務可及性和降低醫療成本，美國早在20多年前推出執業護師（NursePractitioner）培訓課程。執業護師可以從事診斷、治療和處方藥物，從而減輕醫生的工作負擔和壓力；亦可獨立開設護士診所，為病人提供可負擔的醫療服務。更重要的是，執業護師的服務質素得到保證，已被納入醫療保險範圍內，成為國際護理發展的主流趨勢。

香港雖然未有設立執業護師，但醫管局早年已有顧問護師（NurseConsultant）一職，加上部分資深護師（Advanced Practice Nurse）亦已擔任類似工作，唯獨程度上與執業護師仍有差別。本地大學雖有提供臨床博士學位課程，但與執業護師課程相比，其內容所覆蓋的深度和廣度似乎並不足夠。現時很多護士和顧問護師都在臨床工作上自行學習以擔任更高層次的臨床護理職務，但這種高層次的學徒制學習模式在今時今日是否仍然合適、香港高校是否繼續任由其發展而置之不理的做法仍有待商榷。香港現時未有執業護師認證制度，業界亦未有相應職位，所以如何鼓勵大學開辦此類課程，而該課程畢業生的出路又如何，將是特區政府需要深思和討論的課題。

病人能否不必經醫生轉介而直接尋求物理治療師的協助，需要特區政府重新審視並加強相關專職醫療人員的角色和職能。圖為正在接受物理治療的長者

淡化名校效應　鼓勵選讀自資課程

須知醫療改革成功與否對香港的醫療制度有深遠的影響，而要推動醫療改革，擁有專業知識與技能、具備批判思維及決策能力的護士及專職醫療人員是不可或缺的，所以在教育方面包括人才的培育及學生的質素都需要切合日後的醫療需要及發展。以護理為例，現時每年的護理畢業生有三分之二來自各類自資護理課程，只有三分之一畢業於大學教育資助委員會（下稱教資會）資助的大學護理課程，如以10年作為區間計算，兩者比例失衡情況十分明顯。

由於教資會資助課程學額有限，申請人數眾多，考獲高分卻不獲錄取的考生比比皆是。在醫護人手嚴重短缺的今天，提倡減少自資學額並不實際，如何能讓更多高分考生入讀教資會資助課程才是急需解決的問題。筆者慶幸特區政府將於2019年起每年增加60個教資會資助的護理課程學額；事實上，增加學額可能是目前最好的方法，不但可讓更多高分考生有機會入讀教資會資助課程，亦能令紓緩目前比例失衡的現象。

另外，筆者在與學生的接觸中發現註冊護士學歷不同，卻有相同職銜及待遇的問題。在同屆文憑試考生中，進入大學的考生要修讀5年才能畢業成為註冊護士，而未能考入大學的考生入讀醫院開設的護士學校，只需修讀3年便能畢業成為註冊護士，比前者早兩年入職，更可能成為前者的上司，薪金亦較高；另有高分考生未能入讀心儀大學的護理學系，只好選讀另一課程。而同班成績未如理想的同學入讀自資院校，在特區政府資助下，自資護理課程的學費甚至比教資會資助課程的學費低。這當中反映的不公平情況是否與教育制度有關，值得特區政府及社會各界思考。

當然，筆者認為「求學不是求分數」，學生分數高低與是否名校畢業並不代表一切。但值得留意的是，特區政府的官員，尤其是高官多為名校畢業的尖子，似乎說明了優異成績和優質教育可能是成就領導人才的先決條件之一。長遠來說，護理專業需要更多具專業學識與批判思維，且有能力帶領變革創新的人才主導護理發展的路向和價值觀，並推動醫療系統的改革和可持續發展。目前醫療改革的阻力部分來自業界，部分護士未必願意在龐大工作壓力下作出改變或較難接受新角色、新思維。那麼，透過教育提升護理團隊的整體質素的方法值得一試。而如何淡化「名校效應」以鼓勵未能入讀教資會資助護理課程的高分考生選讀自資護理課程，從而吸納更多優秀學生加入護理行業，亦是業界需要考慮的問題。

作者係香港資深醫務工作者

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